La causa de la fibrilación auricular suele estar en relación con:
- El envejecimiento.
- Las enfermedades cardiacas (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, problemas de las válvulas cardiacas, etc.).
- Enfermedades no cardiacas que afectan al corazón (hipertensión arterial, obesidad, enfermedades tiroideas, enfermedades respiratorias, etc.).
- Consumo excesivo de alcohol y excitantes.
En algunos casos la fibrilación auricular no tiene causa identificable y entonces la llamamos idiopática.
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La causa concreta por la que aparece esta arritmia es difícil de establecer y en muchas ocasiones son varios los factores que coexisten y precipitan su aparición. Destacan el envejecimiento, las enfermedades cardiacas (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, problemas de las válvulas cardiacas, etc.), las enfermedades no cardiacas que afectan al corazón (hipertensión arterial, obesidad, enfermedades tiroideas, enfermedades respiratorias, etc.) y el consumo excesivo de alcohol (sobre todo, cuando se consume en forma de dosis elevadas puntuales, como ocurre entre los jóvenes en fines de semana). Dado que la edad es un factor no corregible, debemos centrar nuestros esfuerzos en la prevención y correcto tratamiento del resto de factores que favorecen la aparición de esta arritmia. Concretamente, la hipertensión arterial es la causa más frecuente de fibrilación auricular y tiene un tratamiento sencillo y efectivo. Destaca también la obesidad, dado que favorece la hipertensión arterial, las enfermedades respiratorias como la apnea del sueño, y se asocia a diabetes, que aumenta el riesgo de infarto de miocardio y otras enfermedades cardiacas.
El síntoma más característico que produce la fibrilación auricular son las palpitaciones.
Sin embargo, la fibrilación auricular (arritmia) también puede producir otros síntomas como:
- Sensación de falta de aire (disnea).
- Dolor torácico (angina).
- Mareo o desmayo (pérdida de conocimiento o síncope).
- Dificultad para hablar,pérdida brusca dela fuerza, sensibilidad y/o visión (ictus isquémico o infarto cerebral).
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Hasta en 1 de cada 3 pacientes, la fibrilación auricular no produce síntomas (decimos que es asintomática) y se descubre de forma casual en un examen médico rutinario, en un electrocardiograma solicitado por otro motivo o en una toma de tensión ambulatoria. El hecho de que la fibrilación auricular pueda ser asintomática nos explica por qué la primera manifestación de esta arritmia puede ser su complicación más temida: el ictus (o infarto cerebral). .
La fibrilación auricular se diagnostica mediante un electrocardiograma y debemos sospecharla ante la presencia de:
- Palpitaciones y/o pulso rápido e irregular.
- Errores en la toma de tensión arterial o variaciones importantes en la frecuencia medida con los aparatos que usamos para tomar la tensión arterial en casa.
En algunos casos, cuando existe una alta sospecha y no se consiguedetectar con un electrocardiograma puede recurrirse a pruebas que analizan el ritmo cardiaco durante más tiempo (holter).
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El diagnóstico de fibrilación auricular se realiza mediante un electrocardiograma y debemos sospecharla ante la presencia depalpitaciones y/o pulso rápido e irregular, errores en la toma de tensión arterial o variaciones importantes en la frecuencia medida con los aparatos que usamos para tomar la tensión arterial en casa. Sin embargo, dado el carácter episódico de esta arritmia puede que el electrocardiograma sea normal si en ese momento la arritmia no está presente. Por este motivo es muy importante acudir a un centro médico para realizar un electrocardiograma cuando se tienen síntomas (palpitaciones), sobre todo si aún no está establecido el diagnóstico de fibrilación auricular. En caso de que no se consiga evidenciar la arritmia en el electrocardiograma, cuando hay alta sospecha, puede recurrirse a pruebas que analizan el ritmo cardiaco durante más tiempo (holter o registrador asociado a dispositivos móviles: teléfono, reloj, etc.). Cuando se ha establecido el diagnóstico, la valoración suele completarse con una analítica de sangre general y un ecocardiograma.
En el tratamiento de la fibrilación auricular se deben abordar dos aspectos que son completamente independientes: tratamiento de los síntomas y prevención del ictus.
- Tratamiento de los síntomas: En la fibrilación auricular los síntomas son secundarios a la alteración del ritmo cardiaco. Las formas de presentación de esta arritmia son múltiples y varían a lo largo del tiempo en un mismo paciente. Lo normal es que al principio se presente en forma de episodios de corta duración, pero muy sintomáticos, que en muchas ocasiones llevan al paciente a acudir a urgencias. Con el paso del tiempo, la arritmia suele quedarse de forma permanente y provocar menos síntomas. Dependiendo de las características de la arritmia y del paciente se opta por diferentes estrategias de tratamiento (llamadas “control del ritmo” o “control de frecuencia”)
- Prevención del ictus: Para evitar los ictus asociados a la fibrilación auricular muchas de los pacientes con esta arritmia deben tomar fármacos anticoagulantes. Estos fármacos disminuyen el riesgo de ictus de forma muy efectiva, siempre que se tomen de forma correcta. Conociendo los factores que aumentan el riesgo de ictus se pueden identificar a los pacientes con riesgo de ictus elevado; siendo éstos los que deben tomar fármacos anticoagulantes. Por el hecho de que muchos episodios de esta arritmia pueden ser asintomáticos, a todos los pacientes que han tenido algún episodio de fibrilación auricular se les debe calcular su riesgo de ictus y si este es elevado, tomar fármacos anticoagulantes.
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La estrategia de control del ritmo persigue mantener el ritmo normal del corazón mediante tratamientos que devuelven el corazón al ritmo normal (cardioversión eléctrica o farmacológica) y/o tratamientos que evitan los episodios de fibrilación auricular (fármacos antiarrítmicos y ablación de venas pulmonares). Esta estrategia suele adoptarse en pacientes en los que la fibrilación auricular es de corta evolución, presentan muchos síntomas asociados a los episodios y datos de alta probabilidad de mantenimiento del ritmo cardiaco normal. En la estrategia de control de frecuencia se opta por controlar la frecuencia cardiaca de la fibrilación auricular, quedando esta de forma permanente. Normalmente se utilizan fármacos que disminuyen la frecuencia cardiaca como los betabloqueantes. Esta actitud se toma cuando la fibrilación auricular tiene mucho tiempo de evolución, es poco sintomática y la probabilidad de mantener el ritmo sinusal es baja.
Afortunadamente, la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular no presentan complicaciones.
Las principales complicaciones de la fibrilación auricular son el ictus isquémico (o infarto cerebral) y la insuficiencia cardiaca.
La fibrilación auricular favorece la formación de coágulos de sangre dentro de las aurículas que pueden abandonar el corazón y viajar hasta el cerebro provocando un ictus isquémico. Por todo ello, evitar la formación de coágulos es lo más importante del tratamiento de esta arritmia.
Además, la fibrilación auricular también aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca (pérdida de la fuerza del corazón), sobre todo, en pacientes con hipertensión arterial o que ya padecen otras enfermedades del corazón.
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El ictus isquémico es conocido coloquialmente con otros nombres como infarto cerebral, embolia, trombosis cerebral o apoplejía). El ictus isquémico se debe a que una parte del cerebro se muere como consecuencia de no recibir flujo sanguíneo a través de las arterias cerebrales. Sus manifestaciones son muy variadas y dependen de la zona del cerebro afectada. Un ictus isquémico puede provocar pérdida brusca de la fuerza o sensibilidad en medio cuerpo o una extremidad, dificultad para hablar, desviación de la comisura bucal, pérdida repentina de la visión e incluso la muerte. La mayoría de los ictusisquémicos se producen por la obstrucción de una arteria por un coágulo o trombo. Dependiendo donde se forme el coágulo tenemos dos de los principales tipos de ictus: los ictus aterotrombóticos, en los que el coágulo se forma sobre una placa de colesterol rota en una arteria cerebral que queda obstruida (mecanismo similar al que produce los infartos de miocardio); y los ictus cardioembólicos, en los que el coágulo se forma en el corazón, se desprende y viaja hasta el cerebro obstruyendo una arteria y causando el ictus (mecanismo por el que la fibrilación auricular provoca los ictus isquémicos.
Los fármacos anticoagulantes son medicamentos que disminuyen la capacidad de la sangre para formar coágulos (coloquialmente se dice que “diluyen la sangre” o “hacen la sangre más líquida”).
Los pacientes con fibrilación auricular tienen riesgo de formar coágulos en el interior del corazón que pueden desprenderse y provocar ictus isquémicos (o infartos cerebrales).
Los fármacos anticoagulantes reducen en más de la mitad el riesgo de sufrir un ictus isquémico ypor ello es vital tomar correctamente el tratamiento anticoagulante, respetando el horario y las recomendaciones dadas por su médico; así como acudir a los revisiones y controles establecidos.
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Los fármacos anticoagulantes son medicamentos que disminuyen la capacidad de la sangre para formar coágulos (coloquialmente se dice que “diluyen la sangre” o “hacen la sangre más líquida”). Es normal que la sangre forme coágulos cuando entra en contacto con el aire y gracias a ello se evita la pérdida de sangre cuando sufrimos una herida. Sin embargo, en determinadas enfermedades se producen alteraciones que favorecen que se formen coágulos dentro de los vasos sanguíneos, lo cual es totalmente anormal. Este es el motivo por el que se utilizan fármacos anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular y explica al mismo tiempo su beneficio (reducción del riesgo de sufrir un ictus isquémicoal evitar la formación de coágulos en el corazón) como su principal efecto secundario (el aumento del riesgo de sangrado, tanto si sufrimos un golpe o un corte, como de forma espontánea). A pesar de ello, está ampliamente demostrado que en los pacientes con indicación de esta medicación el beneficio supera con creces el riesgo siendo muy importante corregir los factores que aumentan el riesgo de tener un sangrado (véase ¿Cómo se pueden evitar los sangrados?).
Existen diferentes tipos de fármacos anticoagulantes (véase ¿Qué tipos de fármacos anticoagulantes existen?, pero independientemente del tipo que tomemos, debemos recordar su importante misión: evitar elictus isquémico, la principal complicación de la fibrilación auricular. Es por ello vital tomar correctamente el tratamiento anticoagulante, respetando el horario y las recomendaciones dadas por su médico; así como acudir a los revisiones y controles establecidos.
Tipos de fármacos anticoagulantes
Existen muchos tipos de fármacos anticoagulantes que pueden administrarse por diferentes vías (intravenosa, subcutánea u oral).
Para la prevención del ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular suelen utilizarse fármacos anticoagulantes de administración oral; aunque ocasionalmente se recurre a fármacos de administración subcutánea, como las heparinas de bajo peso molecular.
Dentro de los fármacos anticoagulantes orales existen dos tipos: los que actúan inhibiendo la vitamina K (por eso los llamamos “anticoagulantes antagonistas de la vitamina K”) y los que actúan por otras vías (los llamados “nuevos anticoagulantes orales o NACOs” o “anticoagulantes de acción directa o ACODs”).
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Existen muchos tipos de fármacos anticoagulantes que pueden administrarse por diferentes vías (intravenosa, subcutánea u oral). Para la prevención del ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular suelen utilizarse fármacos anticoagulantes de administración oral; aunque ocasionalmente se recurre a fármacos de administración subcutánea, como las heparinas de bajo peso molecular. Dentro de los fármacos anticoagulantes orales existen dos tipos: los que actúan inhibiendo la vitamina K (por eso los llamamos “anticoagulantes antagonistas de la vitamina K”) y los que actúan por otras vías (los llamados “nuevos anticoagulantes orales o NACOs” o “anticoagulantes de acción directa o ACODs”).
- Los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, entre los que se encuentra el acenocumarol (Sintrom®) o la warfarina (Aldocumar®), se caracterizan por requerir controles periódicos para ajustar la dosis necesaria y tener frecuentes interacciones con fármacos y alimentos (véase ¿Qué fármacos tienen interacciones con los anticoagulantes?). El parámetro que sirve para controlar el efecto de estos fármacos se denomina “INR” y su valor óptimo en la mayoría de los pacientes se encuentra entre 2 y 3.Cuando los valores se encuentran por debajo de 2 nos indican un déficit de anticoagulación por lo que existe riesgo de ictus, mientras que cuando están por encima de 3 nos indican un exceso de anticoagulación con el consiguiente mayor riesgo de hemorragia. Todos los pacientes que toman este tipo de tratamiento anticoagulante deben recibir información sobre qué alimentos pueden o no pueden tomar, preguntar a su médico sobre las posibles interacciones cuando se inician otros medicamentos y acudir a las visitar programadas de control en el centro de salud.
- Los NACOs o ACODs son de más reciente desarrollo y no presentan muchas de las limitaciones de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (no requieren ajuste de dosis tan frecuente y tienen menos interacciones con fármacos y alimentos). Sin embargo, existen situaciones en los que no se pueden utilizar (pacientes con estenosis mitral, portadores de prótesis valvulares mecánicas o con enfermedad renal muy avanzada). Dentro de este grupo tenemos el apixaban (Eliquis®), dabigatran (Pradaxa®), edoxaban (Lixiana®) yrivaroxaban (Xarelto®). Los dos primeros se toman dos veces al día, mientras que los dos últimos se toman una vez al día. Es importante recordar que rivaroxaban (Xarelto®) debe tomarse conjuntamente con alimentos y que dabigatran (Pradaxa®) debe tomarse sin abrir la cápsula que contiene el fármaco y que en caso de guardarse en un pastillero no debe extraerse del envase dado que puede verse alterado su efecto. A diferencia del resto, apixaban (Eliquis®) pude disolverse en agua. La dosis de cada uno de estos fármacos se selecciona en función de varias características del paciente; una de ellas es el estado de funcionamiento del riñón. Por ello, a los pacientes que toman este tipo de fármacos se les debe evaluar regularmente (cada 3,6 o 12 meses) la función renal con una analítica. El uso de los NACOs está limitado a unos criterios establecidos por el Ministerio de Sanidad del Sistema Nacional de Salud. El médico tendrá en cuenta todos los factores para elegir el mejor tratamiento para cada paciente.
La fibrilación auricular es una enfermedad crónica que en la mayor parte de los casos es bien tolerada y permite llevar una vida relativamente normal.
Tras el diagnostico el médico suele instaurar un tratamiento farmacológico que generalmente se mantiene de por vida salvo que aparezcan incidencias.
Al inicio debe realizarse una analítica general y un ecocardiograma. En función del área sanitaria a la que pertenezca estas exploraciones las solicitará el medico de familia o el cardiólogo.
El seguimiento a largo plazo en la mayoría de los casos lo realiza el médico de familia. En general suele realizarse una analítica y electrocardiograma anual, si bien la frecuencia con la que se deben realizar estas pruebas puede variar en función de las características del paciente.
En caso de que aparezcan síntomas, complicaciones o dudas sobre el tratamiento el cardiólogo siempre estará encantado de poder atenderle. En caso de que necesite ser valorado por Cardiología, su médico de familia le explicará que tipo de consulta es más apropiado en su caso pudiendo ser presencial (convencional) o no presencial (telemático).
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La fibrilación auricular es una enfermedad crónica que en la mayor parte de los casos es bien tolerada y permite llevar una vida relativamente normal.
Tras el diagnostico se deben alcanzar una serie de objetivos:
- Completar una valoración general descartando enfermedades subyacentes que puedan haber precipitado la aparición de fibrilación auricular y tratar otras enfermedades que tengan impacto en la misma (particularmente, la hipertensión arterial, y de forma general, el resto de los factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la obesidad, la diabetes, etc.).
- Establecer la necesidad de tratamiento anticoagulante y en caso de ser necesario comprobar la correcta tolerancia al mismo por parte del paciente.
- Iniciar el tratamiento necesario para que el paciente quede con los mínimos síntomas posibles y que éstos no limiten su calidad de vida.
- Educar al paciente en todo lo referente a su enfermedad para que conozca cuáles son los objetivos de control y cómo actuar antes las situaciones más frecuentes que puedan presentarse.
Una vez alcanzando estos objetivos, los pacientes con fibrilación auricular generalmente sólo necesitan tomar su tratamiento crónico y realizar una revisión, al menos anual, que en muchos casos puede hacerse por su médico de familia. Ello unido a los controles rutinarios de anticoagulación en los pacientes que toman acenocumarol (Sintrom®) o warfarina (Aldocumar®). Un caso especial sería los pacientes que no están tomando tratamiento anticoagulante, pues debe vigilarse la aparición de factores de riesgo que establecerían la necesidad de anticoagulación (por ello, estos pacientes deben recordar periódicamente a su médico si deben seguir sin tomar anticoagulación). En caso de reaparición de síntomas o problemas con el tratamiento, debe acudir a su médico de familia que en muchas ocasiones podrá solucionar su problema o derivarlo al especialista adecuado (pues no sólo es el cardiólogo el que se ocupa de esta enfermedad). En caso de episodios de fibrilación con síntomas de gravedad o sangrados importantes deberá acudir a Urgencias (véase: ¿Qué debo hacer si tengo palpitaciones y/o pulso irregular? y ¿Qué debo hacer si tengo un sangrado?)
